PLUS Ambito Distretto di Oristano Comprendente i Comuni di: Allai - Baratili S.Pietro-Bauladu-Cabras -Milis-Narbolia-Nurachi-Ollastra-Oristano-Palmas Arborea-Riola Sardo-Samugheo- S.Vero MIlis-Santa Giusta-Siamaggiore-Siamanna-Siapiccia-Simaxis-Solarussa- Tramatza -Villanova Truschedu-Villaurbana-Zeddiani-Zerfaliu

All’Ufficio Servizio Sociale

Comune di _________________

Oggetto: richiesta attivazione Servizio Assistenza Domiciliare (SAD) in forma associata.

Il/la sottoscritto/a _____________________________ nato/a a _____________________________ il __________________ e residente a ________________________________________________ in Via/Viale/P.zza _____________________________________________ n._____;

recapito telefonico_____________________________; email ______________________________

CHIEDE

L’attivazione del Servizio di Assistenza Domiciliare in forma associata mediante procedura di accreditamento a favore di:

Se medesimo - Codice Fiscale:

Sig./Sig.ra ________________________________ nato/a a __________________________ il ____________________ e residente a _________________________________________ in Via/viale/P.zza ____________________________________________________ n. ____ - Codice Fiscale:

in qualità di:

□ familiare referente; □ Servizio sociale; □ persona esterna; □ ADS/tutore/curatore;

Pertanto, si allega la seguente documentazione:

Autorizzazione al trattamento dei dati;

Fotocopia della carta d’identità del beneficiario e, laddove diverso, del richiedente;

Certificazione ISEE SOCIO-SANITARIO;

Altra documentazione:

□ certificazione L.104/92 art.3 comma 3;

□ certificazione di invalidità civile;

□ dimissioni ospedaliere;

□ altro (specificare es. segnalazione MMG, segnalazione dei servizi socio-sanitari, ecc.)_____________________________________________________________________

Luogo e data ______________________________

Firma del richiedente

________________________________

INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI IDENTIFICATIVI

(art.13 del Decreto Legislativo n. 196 del 30 giugno 2003 – “Codice in materia di protezione dei dati personali”)

1. FINALITÀ

Il trattamento al quale saranno soggetti i dati personali richiesti o forniti ai Comuni del Plus Ambito Distretto di Oristano, e specificati al successivo punto 2), saranno trattati esclusivamente per lo svolgimento delle funzioni istituzionali e, precisamente, per le finalità amministrative e gestionali riguardanti il Servizio di Assistenza Domiciliare e Pasti a Domicilio.

TRATTAMENTO E MODALITÀ RELATIVE

Per “trattamento di dati personali” si intende qualsiasi operazione eseguita sui dati dal momento della loro raccolta fino alla relativa distruzione. Il trattamento potrà effettuarsi con o senza l’ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati e comprenderà, nel rispetto dei limiti e delle condizioni posti dall’art.11 D.lgs. 196/2003, anche la comunicazione e la diffusione nei confronti dei soggetti di cui al successivo punto 5), sempre comunque nel rispetto delle disposizioni di cui agli artt. 19 e 25 del D.lgs. 196/2003.

NATURA DEL CONFERIMENTO DEI DATI E CONSEGUENZA DI UN EVENTUALE RIFIUTO A RISPONDERE

Il conferimento dei dati personali relativi al trattamento in parola, di per sé facoltativo, ha natura obbligatoria per le finalità amministrative e gestionali riguardanti il Servizio di Assistenza Domiciliare e Pasti a Domicilio a cura dei Comuni appartenenti al Plus Ambito Distretto di Oristano, per il rispetto degli adempimenti previsti dalle leggi/regolamenti vigenti nella materia.

Il conferimento dei dati è obbligatorio per le finalità connesse al procedimento amministrativo. L’eventuale rifiuto determina l’impossibilità di procedere.

COMUNICAZIONE E DIFFUSIONE

I dati forniti potranno essere comunicati ai seguenti soggetti esterni all’Ente:

Regione Autonoma della Sardegna, Enti Locali interessati, INPS, gli altri soggetti che per legge sono chiamati a partecipare al procedimento, Autorità di polizia e Autorità Giudiziarie.

Tali dati potranno anche essere comunicati a:

altri soggetti pubblici che li richiederanno e siano espressamente autorizzati, da norme di legge o di regolamento, a trattarli (in particolare, siano autorizzati da norme di legge o di regolamento o comunque ne abbiano necessità per finalità istituzionali e, in tale ultima ipotesi, si sia seguita la procedura di cui all’art. 39, c. 2 del Codice);

ulteriori soggetti anche privati che siano legittimati a conoscerli in base a specifiche norme di legge o di regolamento (ad esempio, ai sensi della legge n. 241/1990 sulla partecipazione e sul diritto di accesso ai documenti amministrativi), ma non siano individuabili allo stato attuale del trattamento;

studi di consulenza legale, se necessari a consulenze e/o assistenza per eventuali controversie.

DIRITTI DELL’INTERESSATO

All’interessato dal trattamento in questione è riconosciuto l’esercizio dei diritti previsti all’art. 7 del D.lgs. 196/2003 e, in particolare, il diritto a richiedere la fonte dei dati ovvero domandarne l’aggiornamento, rettifica o la cancellazione.

L’esercizio dei diritti sopra menzionati potrà avere luogo con le modalità previste dagli artt. 8 e 9 del Codice.

TITOLARE E RESPONSABILE

Titolare del trattamento dei dati è il proprio Comune di Residenza, nella persona del Sindaco in carica pro tempore.

Il Responsabile del trattamento dei dati personali, ai sensi dell’art.7 D.lgs. 196/2003, è il Responsabile del Servizio o Dirigente del Settore del Comune stesso.

Per quanto non menzionato nella presente informativa, si fa espresso richiamo alle disposizioni contenute nel D.lgs. n. 196/2003.

Dichiaro di avere preso visione dell’informativa ex art.13 del D.lgs. 196/2003

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(Luogo e data)	Firma